Lajmska bolest – Uzroci, simptomi i liječenje
Lajmsku bolest uzrokuju bakterije iz roda Borrelia, a prenose je jelenski krpelji. Simptomi bolesti mogu biti raznovrsni, a najčešće se prvo javlja karakteristično crvenilo (erythema migrans), što kasnije može biti praćeno zahvatanjem zglobova, srca i nerava. Bolest se dijagnostikuje kombinacijom klasične kliničke prezentacije i laboratorijske serološke potvrde, a pravovremenim liječenjem se izbjegava potencijalan razvoj komplikacija.
Lajmska bolest kao ljetna zoonoza
Lajmska bolest (poznata još i pod nazivima Lyme borelioza i erythema migrans) jest vrlo raširena zoonoza koju prenose krpelji u Evropi i Sjevernoj Americi. Ime je dobila prema mjestu gdje je otkrivena 1975. godine (okrug Lyme u državi Connecticut u Sjedinjenim Američkim Državama), a bakteriju je prvi put opisao američki naučnik Willy Burgdofer 1981. godine. Radi se o mikroorganizmu iz grupe spiroheta koji spada u rod Borrelia; tako su u Evropi najčešći uzročnici lajmske bolesti vrste Borrelia afzelii i Borrelia garinii, dok su u Sjevernoj Americi to Borrelia burgdoferi i Borrelia mayonii.
Jelenski krpelji (Ixodes scapularis) koji najčešće prenose ove uzročnike (a posljedično onda i bolest) posebno dobro uspijevaju u bjelogoričnim šumama s vlažnim raslinjem i otpadnim lišćem, budući da im je potrebna relativna vlažnost od barem 80% koju im ovakva okolina pruža. Transfer uzročnika zbiva se putem sline za vrijeme hranjenja krpelja na životinjskom domaćinu ili na čovjeku, i to posebno u ljetnim mjesecima. Shodno tome, valja naglasiti kako boravak ili rad u prirodi u vrijeme toplih mjeseci povećava rizik od zaraze.
Bolest s mnogo lica
Lyme borelioza se generalno može podijeliti na ranu i kasnu infekciju, između kojih se obično nalaze razdoblja bez simptoma. Rana infekcija ima dva stadijuma – prvi stadijum je lokalizovana infekcija, a drugi stadijum je diseminacija – dok kasna infekcija predstavlja treći stadijum bolesti. Raznovrsnost kliničkih manifestacija kroz sva tri stadijuna bolesti dodala je ovoj bolesti status velikog imitatora (poput sifilisa), no uprkos tome lajmska bolest ima relativno dobru kliničku prepoznatljivost.
Nakon prosječne inkubacije od 1-2 sedmice, prvi stadijum bolesti karakteriše crvenilo koje se koncentrično širi oko područja gdje je došlo do ugriza krpelja, vrlo često sa centralnim blijeđenjem (čime čitava promjena poprima izgled mete). To crvenilo se naziva erythema migrans (što se ponekad uzima i kao naziv za kompletnu bolest), a ponekad je praćeno blagom boli, svrbeži ili pečenjem. U odraslih osoba se crvenilo podjednako pojavljuje na trupu i udovima, dok se kod djece posebno javlja u obliku crvene vrpce na licu.
Bakterije roda Borrelia se iz početnog eritema mogu limfnim ili krvnim putem širiti u druga tkiva te na taj način zahvatiti kožu, mišiće, nervni sistem i srce. U slučajevima kad dođe do takvog širenja simptomi su znatno teži te uključuju višestruke eriteme, bolove u zglobovima i mišićima, kljenuti nerava (poput Bellove paralize), artritis, meningitis te zahvatanje srca (posebno u vidu srčanih blokova ili upale srčanog mišića). To je tzv. drugi stadijum lajmske bolesti gdje se još uvijek može terapijski reagovati.
U slučaju da se lajmska bolest ne liječi, nekoliko mjeseci (ili čak godina) nakon početne infekcije javlja se kasni, tj. treći stadijum infekcije koji može zahvatiti sve dijelove tijela – uključujući mozak, nerve, oči, zglobove i srce. Posljedično može nastupiti značajna invalidnost, poput povremenog ili hroničnog artritisa, trajnog oštećenja motorne ili osjetne funkcije donjih udova, Bannwarthovog sindroma (veoma jaka bol u području kičme), puknuća Bakerove ciste, upale mozga i moždanih ovojnica, pa čak i psihijatrijskih poremećaja. Mali broj uzročnika u zahvaćenom tkivu upućuje na imunosni odgovor domaćina kao uzrok simptoma, a ne destruktivnih karakteristika samog mikroorganizma.
Dijagnostički pristup lajmskoj bolesti
Lajmska bolest se generalno dijagnostikuje kombinacijom klasične kliničke prezentacije i pozitivnog titra antitijela, što se potvrđuje odgovarajućim mikrobiološkim serološkim testovima. Naime, antitijela koja stvara ljudski organizam mogu ukazati na akutnu infekciju (uglavnom IgM protutijela), ili njihov profil reflektuje prethodnu infekciju uzročnikom bolesti (mahom IgG protutijela). Za dokaz neuroborelioze (dakle zahvatanja mozga i nerava) potrebno je dokazati intratekalno stvaranje specifičnih antitijela, dok se u dijagnostici lajmskog artritisa najčešće koristi lančana reakcija polimerazom (PCR), što spada u molekularnu dijagnostiku.
Treba naglasiti kako u dijagnostici lajmske bolesti postoje određene kontroverze. Nedostatak velikog broja seroloških testova jest mogućnost lažno pozitivne reakciju kod osoba kod kojih se u krvi nalazi pozitivan biljeg na još jednu spirohetu, Treponema pallidum (uzročnik sifilisa), ali i kod osoba s određenim autoimunim bolestima. Zbog toga se uvijek treba napraviti potvrdni, tj. konfirmacijski test na lajmsku boreliozu, za što se danas uglavnom rabi Western blot.
Nadalje, u područjima gdje je lajmska borelioza endemski prisutna, velikom broju pacijenata s artralgijama, poremećajima koncentracije, hroničnim umorom i velikim brojem nespecifičnih simptoma postavlja se dijagnoza kasnog stadijuma lajmske bolesti. No, bez podatka o erythema migrans ili drugim karakteristikama prvog i drugog stadijuma bolesti tek za mali broj bolesnika se može reći da je uistinu inficiran borelijom. Osim toga, u određenom postotku bolesnika povišeni titar IgG antitijela prisutan je zbog prethodne izloženosti uzročniku, a ne uslijed perzistentne infekcije, premda se uprkos tome nerijetko provodi produženo i neefikasno antimikrobno liječenje. Shodno tome, termin „hronična lajmska bolest“ je danas kontroverzan te nije prihvaćen od službene medicine, a većina stručnjaka je oštro protiv dugotrajne antibiotske terapije.
Pravilan odabir liječenja
S druge strane, oralno liječenje doksiciklinom u trajanju do tri sedmice je izuzetno efikasno u prvom i drugom stadijumu bolesti, a izbor podržava i činjenica da ovaj antibiotik djeluje i na neke druge bakterije koje prenose krpelji. Glavni cilj terapije jeste skratiti simptome akutne bolesti te redukovati rizik od razvoja kasnih manifestacija. Treba naglasiti da bilo kakva terapija u trajanju dužem od četiri sedmice nije opravdana, kao ni određivanje antitijela radi procjene efikasnosti liječenja (s obzirom na to da navedeno nije pouzdan indikator).
Treba imati na umu kako je doksiciklin kontraindikovan kod djece mlađe od osam godina života te kod trudnica i žena koje doje. U tim slučajevima u obzir dolaze zamjenski antimikrobni lijekovi kao što su amoksicilin (10-21 dana), cefuroksim aksetil (10-21 dana) ili azitromicin (5 dana). Primjena ceftriaksona se savjetuje u slučajevima simptomatske srčane bolesti, refraktornog artritisa ili neuroloških sekvela poput meningitisa ili encefalitisa.
Prevencija lajmske bolesti
U smislu prevencije ključno je da ljudi koji žive ili borave u endemskim područjima izbjegavaju ugrize krpelja, a tome pomaže nošenje dugih hlača, košulja dugih rukava i šešira, kao i korištenje repelenata. Ono što otežava čitavu situaciju jeste činjenica da su nimfe jelenskog krpelja vrlo malene pa ih je ponekad teško vizualizovati. Kad se jednom pričvrste na koži krvlju se hrane danima, a do prenosa infekcije ne dolazi ako je zaraženi krpelj na koži prisutan kraće od 36 sati. Shodno tome pretraživanje tijela nakon mogućeg izlaganja te adekvatno odstranjivanje pincetom (nježan pritisak u blizini glave krpelja te okretanje u ravnini kože prije podizanja) značajno pomaže u prevenciji lajmske bolesti.
Iako je dokazano da samo jedna doza doksiciklina značajno smanjuje rizik od razvoja infekcije nakon ugriza jelenskog krpelja, mnogi ljekari takav protokol izbjegavaju ili pak terapiju daju samo bolesnicima s krpeljima koji su vidljivo puni krvi. Bolesnicima s ugrizom krpelja valja naglasiti da prate mjesto ugriza te da odmah potraže pomoć ljekara u slučaju pojave crvenila ili drugih simptoma. Ipak, probleme u dijagnostici najviše stvaraju učestale situacije kad nema podatka o ugrizu krpelja. Vakcine na tržištu trenutno nema, budući da je povučeno uprkos dokazanoj umjerenoj efikasnosti, no neki novi kandidati su trenutno u fazi istraživanja.
Širenju lajmske bolesti je definitivno doprinijela urbanizacija, budući da je ekspanzija ljudskih naselja dovela do postepene deforestacije i širenja mogućnosti kontakta između ljudi i krpelja. Nejasna klinička slika i problemi u dijagnostici predstavljaju prepreku ranom otkrivanju, a zatim i liječenju ove bolesti. Uprkos tome, ovu bolest uvijek treba imati na umu, a kod dijagnostičke sumnje ili terapijskog neuspjeha pacijenta valja uputiti u adekvatni referentni centar na daljnju obradu.
Tekst preuzet s plivazdravlje.hr