Teniski lakat (lat. lateralni epikondilitis)
Lateralni epikondilits jedan je od najpoznatijih, a ujedno i najčešćih sindroma prenaprezanja (engl. overuse injuries) sistema za kretanje kod ljudi koji se ogleda kroz pojavu boli u vanjskom dijelu lakta.
Anatomske karakteristike
Lateralni epikondil ima oblik piramide s čijeg vrha polazi vanjska pobočna veza (lat. ligamentum laterale colaterale), sa zadnje strane lakatni mišić (lat. m. anconeus), a s prednje strane dva mišića i to kratki radijalni ispružač zapešća (lat. m. extensor carpi radialis brevis – ERCB) te ispružač prstiju (lat. m. extensor digitorum communis – EDC). S vanjske ivice nadlaktične kosti i s gornje strane lateralnog epikondila polaze još dva mišića koja su smještena u sloju iznad ERCB-a i EDC-a, a to su brahioradijalni mišić (lat. m. brachioradialis) te dugi radijalni ispružač zapešća (lat. m. extensor carpi radialis longus – ERCL). U najdubljem sloju nalazimo još i supinacijski mišić (lat. m. supinator) koji samo manjim dijelom polazi s lateralnog epikondila.
Definicija
Lateralni epikondilits jedan je od najpoznatijih, a ujedno i najčešćih sindroma prenaprezanja (engl. overuse injuries) sistema za kretanje kod ljudi koji se ogleda kroz pojavu boli u vanjskom dijelu lakta. Nastaje kao posljedica ponavljajućih aktivnosti rukom prilikom kojih se ili ispružaju šaka i prsti ili se podlaktica okreće tako da dlan gleda prema gore ili ukoliko se čini kombinacija tih pokreta, odnosno ako se ti pokreti čine protiv otpora. U svim je slučajevima lateralnog epikondilitisa zahvaćeno polazište tetive kratkog radijalnog ispružača zapešća (ECRB-a), dok su polazišta drugih tetiva na lateralnom epikondilu znatno rjeđe zahvaćena. Istraživanja su pokazala da je riječ o degenerativnom procesu koji se naziva angiofibroblastična tendinoza.
Uzroci nastanka
Istraživanja su pokazala da lateralni epikondilitis najčešće nastaje kod sportista starijih od 35 godina zbog sportske aktivnosti koja ima zahtjevnu tehniku korištenja ruke, a koju praktikuju bar tri puta sedmično po 30 ili više minuta. Budući da je ta aktivnost najčešće tenis valja spomenuti još neke uočene predisponirajuće faktore nastanka lateralnog epikondilitisa vezane za tenis. To su u prvom redu nepravilna tehnika udarca te veći griš reketa, a spominju se i materijali od kojih je izrađen reket, kao i napetost mreže reketa. Prepoznati su i neki rizični faktori nastanka lateralnog epikondilitisa vezanog za radne aktivnosti, a to su rad s alatom u ruci koji je teži od 1 kg, podizanje težine veće od 20 kg najmanje deset puta dnevno te ponavljano izvođenje provocirajućih pokreta više od dva sata svakog radnog dana.
Podložnost povredi
Prema rezultatima istraživanja između 1 i 3 % odrasle populacije jednom u životu ima simptome lateralnog epikondilitisa. Lateralni se epikondilitis u više od 75% slučajeva javlja na dominantnoj ruci, dok se istovremena pojava simptoma na obje ruke veoma rijetko susreće. Podjednako zahvata osobe oba pola i to najčešće u dobi između 35 i 50 godina. Iako je znatno poznatiji po svom kolokvijalnom imenu teniski lakat (engl. tennis elbow), ipak ga češće susrećemo kao profesionalnu bolest ljudi koji tokom radne aktivnosti ponavljano izvode iste pokrete i to pokrete prilikom kojih se ispruža šaka i/ili se podlaktica okreće tako da dlan gleda prema gore ili se pak ti pokreti čine protiv otpora. Tako se na primjer lateralni epikondilitis često javlja kod radnika na traci, daktilografa, zidara, postolara, ali i hirurga i zubara. U populaciji sportista najčešće se javlja kod tenisera, a nalazimo ga i u bacača koplja, mačevalaca i hokejaša.
Simptomi
Osnovni simptom lateralnog epikondilitisa jeste bol u području lateralnog epikondila lakta koja može biti od intenziteta blage boli nakon aktivnosti pa sve do stalne boli koja onemogućuje bilo kakvu aktivnost. Karakterističan simptom kod bolesnika jeste i smanjenje snage šake, tj. bolesnici se žale na pojavu snažne boli prilikom podizanja i vrlo lakog tereta kojeg drže u ruci na primjer pri podizanju šolje čaja ili kafe, a žale se i na snažnu bol prilikom okretenja ključa u bravi što vrlo često uopšte ne mogu niti učiniti. Osim toga, često navode da im i rukovanje izaziva pojavu boli u laktu.
Samopomoć
Od najveće je važnosti izbjegavati pokrete koji izazivaju bol. Osim toga, valja primijeniti hlađenje ledom bolnog područja (ne izravno na kožu, ne masirati) tokom desetak minuta bar četiri do pet puta dnevno tokom desetak minuta te treba raditi vježbe istezanja muskulature ispružača šake i prstiju. Svakako valja čim prije potražiti pomoć ljekara.
Dijagnostika i liječenje
Tokom razgovora ljekar posebnu pažnju pridaje utvrđivanju bilo sportske bilo radne aktivnosti za vrijeme ili nakon koje dolazi do pojave boli u laktu, a osim toga pokušava otkriti koji to pokret izaziva nastanak boli. Nakon što ljekar postavi sumnju da je riječ o lateralnom epikondilitisu cilj kliničkog pregleda jeste utvrditi tačno mjesto boli te pomoću različitih kliničkih testova odbaciti neke druge moguće uzroke boli u laktu. Ljekar pritiskom vrha kažiprsta na lateralni epikondil ili pola centimetra ispod i sprijeda provocira pojavu boli kod bolesnika, a ta se bol još i pojača ukoliko ne popuštajući pritisak ljekar još i pasivno ispruži bolesnikov lakat. Prilikom pregleda ljekar koristi još neke testove kojima provocira ili pojačava pojavu boli u području lateralnog epikondila. Najčešće se koristi test u kojem ljekar pruža otpor ispružanju prethodno savijene šake prema dlanu prilikom kojeg podlaktica mora biti postavljena tako da dlan gleda prema dolje, a lakat mora biti ispružen.
Često se koristi i „test stolice“ (engl. chair test) prilikom kojeg bolesnik pokušava dignuti stolicu rukom koja je postavljena uz tijelo i kojoj je lakat ispružen, a bolesnik dlanom i prstima „odozgo“ obuhvata naslon stolice za sjedenje. Već sam pokušaj dizanja izaziva pojavu boli u području lateralnog epikondila, a ona se još značajnije poveća ukoliko bolesnik prilikom dizanja stolice istovremeno ispruži šaku. Iako se dijagnoza lateralnog epikondilitisa postavlja samo na osnovi kliničkog pregleda, ipak od pomoći mogu biti radiološka i ultrazvučna dijagnostika. Iako se standardni rendgenski snimci lakta u prvome redu čine u cilju uočavanja nekih drugih oštećenja ili deformacija lakta, ipak se u petini slučajeva lateralnog epikondilitisa nađu promjene na snimcima i to kalcifikacije u području lateralnog epikondila koje govore u prilog lateralnog epikondilitisa. Ultrazvučnim pregledom može se uočiti žarišna hipoehogena područja unutar tetive ekstenzora koja je zadebljana, a oko koje se može naći i tragova izliva. Magnetska rezonanca se koristi kada se sumnja i na neko drugo unutarzglobno oštećenje, ali valja istaknuti da se njome ne može apsolutno sigurno procijeniti eventualno oštećenje tetiva ekstenzora jer se i na snimcima asimptomatskih laktova mogu naći promjene i to u 14 do 54% slučajeva koje govore u prilog lateralnog epikondilitisa.
Još uvijek nema jasnog stava kako treba liječiti lateralni epikondilitis pa stoga ne čudi što su u literaturi opisani brojni načini neoperacijskog liječenja. Prema rezultatima istraživanja najbolje rezultate daje liječenje koje se sastoji iz odmora, tj. prekida izvođenja provocirajućih aktivnosti, provođenja vježbi istezanja i ekscentričnih vježbi jačanja muskulature ispružača šake i prstiju uz edukaciju bolesnika o potrebi promjene uobičajenog korištenja ruke tokom svakodnevnih aktivnosti. Iako su brojne procedure fizikalne terapije korištene u liječenju lateralnog epikondilitisa, istraživanja su pokazala da samo terapijski ultrazvuk pridonosi uspjehu liječenja.
Druge metode fizikalne terapije pa čak ni one koje su posljednjih desetak godina često korištene, kao što su na primjer primjena lasera te primjena vantjelesne terapije udarnim talasom, ne doprinose uspješnosti liječenja. Možda i najčešće korišten način neoperativnog liječenja lateralnog epikondilitisa jeste primjena injekcija kortikosteroida u kombinaciji s lokalnim anestetikom direktno u bolno mjesto. Najprije su rezultati primjene tih injekcija znatno bolji od bilo kojeg drugog načina neoperativnog liječenja. Naime, istraživanja su pokazala da nakon uobičajene kratkotrajne nelagode po primjeni injekcije koja može trajati i do pet dana slijedi period tokom kojeg boli nema ili je pak ona neznatna.
Nažalost, taj se efekat s vremenom gubi pa već nakon 6 sedmica nema razlika između bolesnika koji nisu imali nikakvo liječenje i onih koji su primili injekciju. To je najbolje vidljivo iz rezultata istraživanja provedenog 2006. godine prema kojem je nakon 6 sedmica praćenja uspjeh nakon primjene steroidnih injekcija iznosio 78%, kod bolesnika koji su liječeni fizikalnom terapijom 65%, a kod onih koji su samo praćeni bez ikakvog drugog liječenja postotak uspješnosti iznosio je 27%. No, nakon godine dana postotak uspješnosti je pao na 68% kod grupe bolesnika koji su primili steroidne injekcije, dok je u druge dvije grupe porastao na 94%, odnosno 90% uspješnosti. Neki autori zbog toga savjetuju primjenu dvije ili tri injekcije u razdoblju od 7 dana, ali efekat slabi i uz to raste rizik pojave neželjenih efekata. Depigmentacija kože i atrofija masnog tkiva na mjestu primjene injekcije te mogućnost nastanka lokalne infekcije ili rupture tetiva su mogući neželjeni efekti primjene steroidnih injekcija.
Uprkos svim opisanim mogućnostima neoperativnog liječenja simptomi će ustrajati kod približno 10% bolesnika pa je tada potrebno hirurško liječenje. Opisane su različite tehnike operativnog liječenja lateralnog epikondilitisa, a u novije se vrijeme sve više predlaže artroskopija lakta. Razlog tome nalazi se u prednostima koje artroskopski zahvat ima nad klasičnim zahvatom. Artroskopija omogućava detaljan pregled čitavog zgloba uz izvanredan prikaz svih unutarzglobnih struktura. Osim toga, tokom zahvata je moguće riješiti neka druga unutarzglobna oštećenja koja nisu bila prepoznata prije zahvata, a koja se udružena s lateralnim epikondilitisom prema izvještajima iz literature nalaze kod 11%, odnosno prema nekima čak i kod 63% slučajeva. Osim toga, uočeno je da se bolesnici nakon artroskopskog zahvata znatno brže vraćaju svojim radnim i sportskim aktivnostima.
Povratak radnim i sportskim aktivnostima
Vrijeme potrebno za povrat radnim i sportskim aktivnostima isključivo je individualno. Od najveće je važnosti istaknuti da prerani povratak aktivnostima može i pogoršati simptome. Osim toga, savjetuje se nošenje ortoze za sve zahtjevnije aktivnosti tokom povratka punim radnim i sportskim aktivnostima. Nakon hirurškog liječenja povrat svakodnevnim radnim te sportskim aktivnostima zavisi i od primijenjenog načina liječenja. Tako se na primjer izvještava o povratku nakon 66 dana u slučaju operativnog zahvata otvorenom metodom, odnosno o povratku nakon samo 35 dana nakon artroskopskog zahvata.
Potrebno istaknuti
Iako se vrlo često savjetuje primjena nekih ortopedskih pomagala tokom liječenja lateralnog epikondilitisa, ipak do danas nema adekvatno provedenih istraživanja koja bi ustanovila njihovu djelotvornost. No, ipak se smatra da ih je bolje koristiti tokom liječenja nego tokom povratka sportskim i radnim aktivnostima. Znatno češće se koristi neelastična podlaktična poveska (engl. counterforce brace) koja se postavlja odmah ispod glave palčane kosti i koja ima ulogu sekundarnog hvatišta mišića, a time rasterećuje hvatište na lateralnom epikondilu i omogućava brže i bolje cijeljenje tetivnog oštećenja. Splint za ručni zglob (engl. cock-up wrist splint) koristi se nešto rjeđe. Njegova je osnovna uloga da „odmori“ tetivno hvatište na lateralnom epikondilu, a to se postiže njegovim postavljanjem na gornju stranu ručnoga zgloba čime blokira pokrete šakom prema gore i na taj način onemogućava kontrakciju mišića ispružača šake i prstiju.
Zanimljivost
Prvi opis simptoma koji upućuju na lateralni epikondilitis dao je davne 1873. godine njemački ljekar F. Runge. H. Morris je 1882. godine opisujući te simptome kod tenisača uveo naziv teniska ruka (engl. lawn tennis arm), dok je godinu kasnije H. Major promijenio taj naziv u teniski lakat (engl. tennis elbow) koji se održao do današnjih dana.
Tekst preuzet s plivazdravlje.hr