Atipične upale pluća
Atipične pneumonije (upale pluća) imaju postepeni nastanak uz izostanak tipične kliničke slike te su uzrokovane patogenim mikroorganizmima koji se rijetko rutinski identifikuju u kliničkoj praksi. S obzirom na to da je potencijalno moguć razvoj komplikacija, nakon postavljene dijagnoze valja procijeniti težinu bolesti te (u skladu s drugim prisutnim bolestima) donijeti odluku o hospitalizaciji.
Vanbolničke upale pluća
Vanbolničke pneumonije ili upale pluća (engl. community-acquired pneumonia – CAP) predstavljaju akutne upale plućnog tkiva izazvane bakterijama, virusima, gljivama i parazitima, a stečene su kod osoba očuvanog imunog sistema izvan bolnice ili su nastale unutar 48 sati od prijema u bolnicu. Ta vrsta pneumonija uzrokuje značajan morbiditet i mortalitet, posebno kod bolesnika starije životne dobi i onih sa značajnim komorbiditetima. Pojavnost vanbolničkih pneumonija raste s dobi, a sveukupna godišnja pojavnost iznosi 16-23 slučaja na 1000 stanovnika. U prosjeku 30% bolesnika s vanbolničkim pneumonijama bude hospitalizovano, češće u zimskim mjesecima.
Pluća su stalno izložena mikroorganizmima koji iz gornjih disajnih puteva mikroaspiracijom ulaze u donje disajne puteve. Stoga donji disajni putevi i pluća nisu sterilni, ali nespecifična i specifična odbrana domaćina održavaju mikrobiom pod kontrolom, na niskom titru bakterija, što onemogućava proliferaciju konvencionalnih patogena i uzrokovanje infekcije. Gubitak te kontrole bilo zbog većeg priliva patoloških mikroorganizama ili zbog slabljenja imunog odgovora domaćina izaziva poremećaj te ravnoteže, nekontrolisano množenje patogenih mikroorganizama i nastanak upale pluća. Pored toga, većina patogenih mikroorganizama posjeduju specifične mehanizme kojima onemogućavaju odbrambene mehanizme domaćina i time pogoduju nastanak infekcije.
Kako razlikovati „tipičnu“ od „atipične“ upale pluća?
Bakterijski uzročnici, a samim time i pneumonije koje uzrokuju se tradicionalno dijele u dvije grupe: „tipične“ i „atipične“. Atipične pneumonije su uzrokovane bakterijama Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae i Chlamydophila psittaci. Opravdanost naziva „atipična“ pitanje je rasprave. Naime, izraz se može odnositi na činjenicu da ti organizmi nisu uobičajene, „tipične“ bakterije koje se mogu prepoznati standardnim mikrobiološkim tehnikama. Drugi sugerišu da se pridjev „atipična“ odnosi na blagu prirodu upale pluća uzrokovane nekom od ovih mikroorganizama, u poređenju s upalom pluća izazvanom najčešćim vanbolničkim patogenim mikroorganizmom, bakterijom Streptococcus pneumoniae.
Ne postoji anamnestički, fizikalni ili rutinski laboratorijski nalaz koji kliničaru omogućava razlikovati tipičnu od atipične pneumonije kod svakog pojedinog bolesnika. Postepeni razvoj bolesti uz temperaturu nižu od 39 °C te rijetko prisutne zimice i tresavice (uz manje izraženu zaduhu i prvenstveno suhi kašalj) ukazuju prvenstveno na atipičnu pneumoniju. Opšte stanje bolesnika obično nije značajnije narušeno. Vrijednosti leukocita su uredne ili blago povišene i radiološki se obično uočava infiltrat tipa zrnatog stakla. Bolesnici starije životne dobi se često prezentuju opštom slabošću uz poremećaj funkcionalnog i mentalnog statusa te je stoga kod njih posebno teško procijeniti o kojem se „tipu“ pneumonije radi.
Dijagnostički principi
Radiološka obrada je neophodna kod svih bolesnika sa sumnjom na upalu pluća, s tim da je važno napomenuti da negativan radiološki nalaz ne isključuje dijagnozu pneumonije, ako je prisutna tipična klinička slika i fizikalni nalaz. Dehidracija može biti uzrok inicijalno negativnog radiološkog nalaza, stoga se preporučuje ponoviti konvencionalnu radiološku snimku za 24-48 sati ili napraviti računarsku tomografiju koja će bolje prikazati obim i izgled lezija, što može pomoći u inicijalnoj, empirijskoj terapiji.
Atipični patogeni se rijetko rutinski identifikuju u kliničkoj praksi. Uzrok je nedostatak specifičnog, brzog i standardizovanog testa za detekciju tih uzročnika, osim bakterije Legionella pneumophila. Od gore navedenih „atipičnih“ uzročnika, Mycoplasma pneumoniae je najčešća, posebno kod ambulantno liječenih bolesnika. Legionella je rjeđa, ali može uzrokovati daleko teže kliničke slike vanbolničkih pneumonija i epidemije.
Pristup liječenju atipičnih pneumonija
Nakon postavljene dijagnoze potrebno je procijeniti težinu bolesti, moguće komplikacije, dodatne bolesti koje su prisutne te donijeti odluku o potrebi hospitalizacije. U tome nam značajno pomažu sistemi bodovanja (Pneumonia Severity Index – PSI i CURB-65) koji mogu dobro predvidjeti stopu smrtnosti od atipičnih pneumonija.
Liječenje se obično započinje empirijski, jer se kod većine bolesnika ne uspije identifikovati patogeni uzročnik, a isto tako na osnovu kliničke slike ili radiološkog nalaza nije moguće odrediti etiologiju upale. Odabir antimikrobne terapije zavisi od nekoliko faktora, prvenstveno o procjeni najvjerovatnijeg patogena, o antimikrobnoj otpornosti, komorbiditetima, epidemiološkim podacima te efikasnosti lijeka.
Liječenje je potrebno započeti što ranije, a klinički odgovor se očekuje za 48 do 72 sata. Ako se izoluje patogeni uzročnik, preporučuje se modifikacija terapije prema izolatu. Liječenje treba provoditi najmanje pet dana i bolesnici bi trebalo da budu afebrilni, bez oksigenoterapije ili drugog poremećaja opšteg stanja najmanje 48 do 72 sata prije prekida antimikrobne terapije. Preporučeno trajanje antimikrobne terapije je do 7 dana.
Za vrstu Chlamydophila pneumoniae se prije mislilo da je česti uzročnik atipičnih pneumonija na osnovu ranijih seroloških tehnika koje ne razlikuju akutnu i preboljelu pneumoniju, ali novije studije koje koriste molekularne tehnike detekcije identifikuju ovu bakteriju kod manje od 1 % vanbolničkih pneumonija. Atipične bakterije, najčešće Mycoplasma pneumoniae i Legionella, se izoluju kod prosječno 3-15 % bolesnika s vanbolničkom pneumonijom koristeći molekularne tehnike, urinarni antigen za dokaz legioneloze te kultivaciju za izolovanje mikoplazme.
Legionarska bolest kao primjer atipične upale pluća
Pneumonija izazvana legionelom se klinički i radiološki ne razlikuje bitno od drugih oblika upale pluća, a isto tako nema razlike zavisno od različitih serotipova – jedine ključne razlike su epidemiološke. Legionella pneumophila nalazi se širom svijeta u izvorima vode koje kontaminira, a prevalencija je najviša u kasno ljeto i ranu jesen (iako se većina infekcija javlja sporadično). Infekciju Legionellom treba razmotriti kod svakog bolesnika oboljelog od upale pluća. Kod zagađenja izvora vode u velikim objektima, kao i potencijalnog izlaganja kontaminiranom izvoru vode (npr. vruće kade, bazeni za plivanje, fontane) mogu se razviti epidemije. Faktori rizika kod bolesnika uključuju stariju životnu dob, pušenje i hronične bolesti pluća, bolesti srca i krvnih žila ili bolesti bubrega.
Preovladavajući simptomi uključuju povišenu temperaturu, kašalj i otežano disanje, a simptomi se obično javljaju od 2 do 10 dana nakon izlaganja kontaminiranoj vodi. Groznica i umor često prethode nastanku kašlja u kojem se ponekad nađe krvi. Fizikalnim pregledom se mogu čuti krepitacije (pucketanje u plućima), a radiološki nalaz je vrlo raznolik. Ipak, treba napomenuti kako niti jedan klinički nalaz ne može pouzdano razlikovati legionarsku bolest od drugih vrsta upale pluća, ali neki simptomi mogu povećati sumnju (mučnina, povraćanje i prolivi, snižen nivo natrijuma, povišene jetrene transaminaze, izostanak odgovora na liječenje monoterapijom beta-laktamskim antibioticima i slično). Legionarska bolest može imati blagu do tešku kliničku sliku i smrtnost se, čak i u centrima tercijarne njege, kreće od 1 do 10%. Imunokompromitirani bolesnici imaju veću vjerojvtnost zaraze i lošijeg ishoda bolesti.
Potvrđivanje i liječenje legionarske bolesti
Za potvrdu dijagnoze je neophodno laboratorijsko ispitivanje, jer rana dijagnoza i primjena odgovarajuće antimikrobne terapije ima za posljedicu poboljšani ishod kod bolesnika. Glavne mogućnosti dokazivanja infekcije legionelom uključuju otkrivanje nukleinske kiseline (PCR), kao i testove otkrivanja antigena u urinu ili kulturu. Postoji i mogućnost otkrivanja antigena uzročnika mokraći, a glavne prednosti takvog pristupa su brzo vrijeme obrade te visoka specifičnost; naime, antigeni legionele mogu se otkriti u urinu već jedan dan nakon pojave simptoma i prisutni su danima, pa čak i nedjeljama. Ipak, kultura na posebnim medijima (napose puferirani agar kvasnog ekstrakta) smatra se zlatnim standardom za dijagnostikovanje infekcije.
Rano započinjanje terapije, već kod sumnje na Legionarsku bolest, osigurava nam bolji ishod. Važno je koristiti antimikrobne lijekove koji postižu visoku koncentraciju u ćelijama (makrolidi, kinoloni, ketolidi, tetraciklin, rifampin). Najefikasniji su kinoloni, potom ketolidi i onda makrolidi. Kod djece lijek izbora je azitromicin koji se preporučuje početi primjenom intravenski, a nakon kliničkog poboljšanja se savjetuje prijeći na peroralnu terapiju. U slučaju teške upale ili kod izostanka odgovora na monoterapiju preporučuje se dodati rifampin u terapiju. Kod odraslih bolesnika s teškim oblikom upale preporučuje se primjena fluorokinolona (levofloksacin, moksifloksacin). Trajanje terapije treba biti 5 do 10 dana kod azitromicina, a 2 do 3 sedmice kod ostalih lijekova.
Ostale infekcije bakterijom Legionella
Pontijačka povišena temperatura je akutna, samoograničavajuća febrilna bolest. Simptomi su nespecifični i uključuju temperaturu, glavobolju, groznicu, bolove u mišićima, mučninu, povraćanje i proliv, a javljaju se 4 do 60 sati nakon izlaganja uzročniku (medijan je 36 sati). Bolest traje približno 1 do 9 dana (medijan četiri dana) i obično prolazi bez specifične terapije. Za razliku od legionarske bolesti, znakovi i simptomi infekcije donjih disajnih puteva nisu prisutni. Klinička sumnja na pontijačku groznicu obično se temelji na epidemiološkoj izloženosti, a dokazivanje se uglavnom ne provodi, izuzev ako je dio epidemiološkog ispitivanja.
Naposljetku, vanplućne manifestacije su rijetke i mogu se pojaviti ili kao komplikacija upale pluća ili sasvim nezavisno. Raspon manifestacija je širok i uključuje upale kože i mekog tkiva, septički artritis, protetsku infekciju zglobova, osteomijelitis, upalu srčanog mišića i srčanih zalistaka, upalu potrbušnice, pijelonefritis, meningitis, apsces mozga te hirurške infekcije operativnog mjesta. Dijagnoza vanplućne bolesti zahtijeva otkrivanje legionele na zahvaćenom mjestu, obično kulturom ili molekularnim tehnikama dokazivanja.
Tekst preuzet s plivazdravlje.hr