Kako liječiti koju vrstu boli?
Bol je neugodan individualni osjećaj koji je teško definisati. Percepcija boli se razlikuje od čovjeka do čovjeka. Međunarodno udruženje za proučavanje boli definiše bol kao neugodno fizičko i emocionalno iskustvo povezano sa stvarnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva.
Akutna i hronična bol
Ljekar procjenjuje uzrok, težinu i prirodu boli i njen efekat na aktivnost i psihološko stanje bolesnika.
Akutna bol je normalan i predvidljiv fiziološki odgovor na nadražaj (mehanički, hemijski, toplinski), izazvan hirurškim postupkom, povredom ili akutnom bolešću. Hronična bol je patološka bol koja traje duže od uobičajenog vremena zacjeljivanja povrede ili liječenja bolesti. Uzroci su hronični i nepopravljivi patološki procesi u stanicama u tijelu i organima ili oštećenjima perifernog ili središnjeg živčanog sistema.
Hronična bol može biti uzrokovana malignim i nemalignim bolestima i ona danas predstavlja veliki globalni problem. Ovdje ubrajamo hronične bolesti (npr. karcinom, artritis, dijabetes) i povrede (npr. diskus hernija, oštećenje ligamenata). Hronična bol može voditi do psihičkih problema. Stalna, neprekidna bol utiče na aktivnost pa može izazvati depresiju i anksioznost, prekinuti san, te ometati gotovo sve aktivnosti. Njeno liječenje vrlo je zahtjevno i najčešće zahtijeva multimodalni i multidisciplinarni pristup uz primjenu različitih lijekova i psiholoških metoda.
Ljekar procjenjuje uzrok, težinu i prirodu boli i njen efekat na aktivnost i psihološko stanje bolesnika. Potrebno je ispitati tok bolesti, kvalitetu boli (npr. žareća, probadajuća), lokalizaciju (npr. duboka, površinska), jačinu, trajanje i vrijeme pojavljivanja boli, kao i faktore koji ublažavaju ili pojačavaju bol. Nužna je procjena kvaliteta bolesnikova života (npr. higijena, oblačenje), profesionalne aktivnosti i aktivnosti koje se provode u slobodno vrijeme. Bolesnika treba ispitati o vrsti i količini lijekova koje uzima, kao i o navici uzimanja alkohola ili stimulišućih sredstava.
Prije odluke o načinu liječenja, potrebno je napraviti procjenu jačine boli. Iako bol nije objektivan, jasno definisan i mjerljiv simptom, kvantifikovanje bola pomaže nam da procijenimo njegovu jačinu i pratimo efikasnost njegovog liječenja. Pritom se najčešće koriste verbalne i vizuelne ljestvice i standardizovani upitnici za bol. Najpoznatije ljestvice određivanja boli su: skala izraza lica, verbalna skala (npr. blaga, umjerena, jaka), numerička i vizuelna analogna skala (eng. Visual Analogue Scale – VAS). Kod numeričke skale bolesnik treba izabrati brojčani izraz za jačinu boli od 0 do 10 (0=nema boli; 10= najjača bol). Za procjenu VAS-a, bolesnici na ljestvici dužine 10 cm označavaju jačinu boli (na lijevoj strani nema boli, na desnoj strani je najjača bol).
Liječenje boli
Za liječenje boli najčešće se koristi farmakološka terapija (analgetici i nesteroidni protivupalni lijekovi, opioidi i pomoćni lijekovi: antikonvulzivi i antidepresivi). Mora se voditi računa o indikacijama za farmakoterapiju, vremenu provođenja iste, primijenjenim dozama, mogućim štetnim učincima lijekova i interakcijama s drugim lijekovima. Pri liječenju možemo koristiti i nefarmakološke metode liječenja boli (npr. razgovor s bolesnikom i psihološka podrška, metode fizikalne terapije, naročito primjena transkutane elektronervne stimulacije –TENS-a, akupunkture i dr.). Dvije su glavne grupe analgetika: neopioidni i opioidni.
Neopioidni analgetici
Neopioidne analgetike dijelimo na nesteroidne protivupalne lijekove (nesteroidni antireumatici, NSAR), unutar kojih posebne kategorije čine salicilati i selektivni inhibitori ciklooksigenaze 2 (koksibi) te na druge neopioidne analgetike, u koje ubrajamo paracetamol. Paracetamol i NSAR uglavnom su efikasni u liječenju blage do srednje jake boli.
Acetilsalicilna kiselina (salicilat) je najjeftiniji lijek ali produžuje vrijeme zgrušavanja krvi. Koksibi imaju najslabiji efekat na sluznicu želuca i pojavu ulkusa. Nesteroidni protivupalni lijekovi mogu se podijeliti u nekoliko hemijskih grupa: derivati propionske kiseline (ibuprofen, ketoprofen, naproksen), derivati feniloctene kiseline (diklofenak), derivati indola (indometacin), oksikami (meloksikam, piroksikam). Iako hemijska različitost među pojedinim lijekovima uzrokuje i razlike u djelovanju, većina ih se dobro apsorbuje iz probavnog sistema, a svi imaju analgetski, protivupalni i antipiretski efekat koji ostvaruju inhibicijom enzima ciklooksigenaze. Paracetamol nema protivupalni niti antiagregacijski efekat i ne uzrokuje gastritis.
Ako se početnom preporučenom dozom NSAR-a ne postigne odgovarajuća analgezija, doza lijeka može se povećati do maksimalne. U slučaju da se ni tada ne postigne analgezija, može se pokušati s drugim NSAR-om. Dugotrajna upotreba NSAR-a zahtijeva oprez i povremeni pregled stolice na skriveno krvarenje, određivanje kompletne krvne slike, elektrolita te parametara jetrene i bubrežne funkcije.
Opioidni analgetici
Fizička zavisnost javlja se često, ali psihička zavisnost se razvija kod malog broja bolesnika.
„Opioidi“ je generički naziv za prirodne ili sintetske suspstance koje se vežu za specifične opioidne receptore u srednjem živčanom sistemu. Opioidne analgetike dijelimo na snažne agoniste, blage do umjerene agoniste, opioide s miješanim učinkom na receptore te na ostale opioide.
Opioidni analgetici korisni su za liječenje jake ili hronične boli. Fizička zavisnost javlja se često, ali psihička zavisnost se razvija kod malog broja bolesnika te je potreban strogo individualni pristup. Kod dugotrajne primjene pogodan je oralni ili transdermalni pripravak (flaster), a oba oblika su jednako efikasna. Ne preporučuje se intramuskularna primjena budući da je jako bolna. Početna se doza modifikuje u skladu s bolesnikovim odgovorom; doza se povećava do pojave adekvatne analgezije ili pojave nuspojava. Stariji su bolesnici puno osjetljiviji na djelovanje opioida pa su skloni nuspojavama. Uobičajene nuspojave opioida su depresija, teškoće sa disanjem, sedacija, opstipacija, mučnina i povraćanje.
Procjena boli i izbor lijeka
U ostale lijekove koji se primjenjuju za liječenje boli (adjuvantni analgetici) ubrajamo antiepileptike (koji se najčešće primjenjuju za liječenje neuropatske boli), antidepresive, anksiolitike, kortikosteroide i lokalne anestetike.
Kod odluke o primjeni vrste analgetika važno je procijeniti o kakvoj vrsti boli je riječ, ali je važno uzeti u obzir i druge faktore koji mogu modifikovati odgovor na lijek (npr. oštećenje jetrene ili bubrežne funkcije, dob, postojanje hroničnih bolesti, interakcije lijekova itd.). Danas je uobičajena strategija u liječenju boli upotreba različitih analgetika s različitim mehanizmima djelovanja (multimodalna analgezija) kako bi se poboljšao klinički ishod.
U savremenom pristupu liječenju boli najčešće se koristi trostepena skala Svjetske zdravstvene organizacije. Prema njoj ćemo kod blagog bola (VAS 1-3) primijeniti neopioidni analgetik, kod umjerenog bola (VAS 4-6) slabiji opioidni analgetik + neopioidni analgetik, a kod teškog bola (VAS 7-10) jači opioidni analgetik + neopioidni analgetik. Kod svih intenziteta boli mogu se dodatno upotrijebiti i pomoćni lijekovi.
Upotreba analgetika s različitim mehanizmima djelovanja može rezultovati sinergijskim efektom što dovodi do bolje efikasnosti, primjene nižih doza pojedinih analgetika i rjeđe pojave štetnih dešavanja povezanih sa dozom.
Tekst preuzet s plivazdravlje.hr